| En contraste con el concepto tradicional sobre la patogenia de la neumonía, los conocimientos microbiológicos actuales proponen una nueva mirada, indicando que la infección pulmonar es el resultado de un desbalance en un sistema en complejo equilibrio.Dres. Dickson R, Erb-Downward J, Huffnagle G y colaboradores SIIC Lancet Respiratory Medicine (2):238-246, 2014 |
| "Las infecciones respiratorias representan todavía una causa importante de morbilidad y mortalidad, mayor aún que el cáncer, la enfermedad coronaria o la diabetes"Introducción La neumonía ha sido históricamente una de las principales causas de morbimortalidad. El descubrimiento de los antibióticos y el desarrollo de vacunas han disminuido la prevalencia de la enfermedad respiratoria como preocupación principal de la salud pública, a partir de la segunda mitad del siglo veinte. Sin embargo, no se han incorporado a la práctica clínica nuevos métodos de tratamiento desde la introducción de los antibióticos, en un escenario en el que la aparición de microorganismos resistentes es cada vez más común.Las infecciones respiratorias representan todavía una causa importante de morbilidad y mortalidad, mayor aún que el cáncer, la enfermedad coronaria o la diabetes. Durante la última década, las nuevas técnicas microbiológicas, independientes del cultivo, han mostrado que las vías respiratorias bajas, hasta ahora consideradas estériles, contienen diversas comunidades de microbios, aún en ausencia de infección clínica.El modelo convencional de la patogenia de la neumonía, crecimiento rápido de un organismo invasivo en un área corporal previamente estéril, se ha revelado inadecuado frente a estos indicios y ha retrasado el desarrollo de nuevos tratamientos y estrategias de prevención.En este estudio, los autores proponen tres nuevos conceptos en reemplazo de los modelos tradicionales de microbiología pulmonar, para contribuir a una mayor comprensión de la emergencia de la neumonía en un entorno pulmonar previamente sano. Los conceptos incluyen:
Modelo conceptual 1: Adaptación del modelo insular de biogeografía pulmonar Los manuales modernos de patología y medicina clínica respetan aún la larga tradición de dividir la anatomía de las vías respiratorias y, por ende, las infecciones asociadas, en vía aérea superior o alta y vía aérea inferior o baja, clásicamente definidas como aquellas estructuras por encima de la laringe o tráquea, y por debajo de ellas. El término “neumonía” se refiere habitualmente a la infección de la vía respiratoria baja. Es habitual afirmar que la vía aérea alta contiene comunidades abundantes y diversas de microorganismos, pero, aún en la actualidad, los manuales enseñan el concepto de que el pulmón normal está libre de bacterias. Este concepto deriva de la identificación de la presencia bacteriana a través de los cultivos.En la última década, las técnicas de identificación microbiana independientes del cultivo han cuestionado este concepto. Muchos estudios indican que el ADN microbiano es siempre detectable en las muestras de tejidos de las vías aéreas inferiores.Si bien tempranamente se instaló el debate sobre si las señales microbianas detectadas representaban contaminación o artefactos debidos a la técnica del procesamiento de la muestra, los autores afirman que se trata de un debate perimido, que presupone una visión dicotómica simplista de compartimientos separados en el aparato respiratorio. Proponen, en cambio, el modelo conceptual de la biogeografía insular en equilibrio, desarrollado por MacArthur y Wilson en 1963. Este modelo intenta identificar e integrar los factores que definen la variedad de especies animales y vegetales en las islas. Uno de los conceptos clave de este modelo es la observación de que la riqueza de variedades de especies insulares está inversamente relacionada con la distancia a la tierra continental más cercana, y directamente relacionada con la extensión de la tierra continental cercana.Estos factores determinan las tasas de introducción de nuevas especies al ecosistema de la isla, a la vez que el tamaño de la isla determina la tasa de extinción de las especies. Ambos factores, la tasa de inmigración y la tasa de extinción, pueden ser integrados en un modelo que permite predecir la variedad de especies de una isla en diferentes contextos teóricos. Aunque el punto de equilibrio de los factores puede ser constante, la población de la isla es dinámica, con un recambio permanente de nuevas especies que aparecen y otras especies que se extinguen. La adaptación de este modelo a la microbiología pulmonar incorpora la noción de que, en cualquier sitio de las vías respiratorias, la variedad de la flora microbiana está en función de la aparición y extinción de las especies bacterianas provenientes de la vía aérea superior.Los microbios llegan a la vía aérea inferior por extensión directa a través de la mucosa, por microaspiraciones (que ocurren comúnmente, aún en personas sanas), y por inhalación del aire (que contiene entre 104 y 106 bacterias por m3).La tasa de extinción de las especies microbianas es función de la tos, de la limpieza que efectúan las cilias y de los mecanismos antimicrobianos aportados por la inmunidad natural y la inmunidad adquirida. La presencia de factores, como la proximidad a la laringe, la mayor contaminación microbiana de la orofaringe y la disfunción faríngea, contribuyen a aumentar la inmigración bacteriana.La alteración del mecanismo de la tos, de la función ciliar o de la inmunidad disminuye la tasa de eliminación bacteriana. Las intervenciones médicas pueden alterar el punto de equilibrio y favorecer la aparición de neumonía, como sucede, por ejemplo, con el uso de ciertos fármacos (inhibidores de la bomba protónica, pentobarbital o corticoides). El significado clínico de las diferencias en la diversidad microbiana aún no ha sido establecido y es el foco de la investigación moderna sobre el tema. Modelo conceptual 2: El efecto de los gradientes ambientales sobre la microflora pulmonar Al caracterizar la microbiología de las infecciones del aparato respiratorio, la bibliografía moderna no diferencia la predilección de cada patógeno por una región específica del pulmón, excepto en algunas situaciones particulares, como la neumonía aspirativa, que tiene predilección por las zonas inferiores del pulmón, o la tuberculosis reactivada, más frecuente en los vértices del pulmón. Algunos estudios recientes indican, en cambio, una gran heterogeneidad de la microflora bacteriana cuando se analizan distintos segmentos pulmonares en una misma persona. Además de estos hallazgos, existen numerosos fundamentos que sugieren que la microflora del pulmón no es uniforme. La superficie interna del pulmón es alrededor de 30 veces mayor que la superficie cutánea, y los vértices y las bases pulmonares difieren sustancialmente en perfusión tisular, presión parcial de oxígeno, pH y temperatura. Son notables también las diferencias regionales en la estructura de las células epiteliales, la presencia de cilias, la producción de moco, el depósito de partículas inhaladas y el tipo y características de las células inflamatorias. Todos estos factores modifican las condiciones para el desarrollo de distintas microfloras, proveyendo ventajas selectivas para especies específicas de microbios. Los autores proponen incorporar el concepto del gradiente ambiental, tomado de la ecología: un cambio gradual de factores ambientales, como la temperatura, la salinidad o la altitud, que determina profundas variaciones en la predominancia de algunas especies. El estudio de las comunidades microbianas y de los gradientes ambientales permitiría desarrollar hipótesis novedosas acerca de la manipulación de los factores ambientales para el tratamiento y la prevención de las enfermedades infecciosas pulmonares. Modelo conceptual 3: El ecosistema microbiológico pulmonar como un sistema complejo de adaptación El mecanismo clásicamente propuesto para la patogenia de la neumonía bacteriana refleja en gran parte la convicción de que el pulmón es un órgano estéril. El ingreso de un inóculo patógeno de suficiente magnitud como para superar las defensas naturales produce la enfermedad. Según este modelo, se requieren pocos factores para predecir las características de una neumonía determinada: tamaño del inóculo, virulencia del microbio y capacidad defensiva del huésped. Los cambios de estos factores implicarían cambios predecibles en la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los estudios actuales de la microbiología pulmonar demuestran que este modelo reduccionista y lineal no es adecuado. La especie patógena aislada en una neumonía particular es simplemente una de las muchas especies que conviven en el aparato respiratorio, que pueden ser identificadas en el individuo sano. La predominancia de una especie en un momento determinado es la resultante de la interacción de múltiples factores involucrados.Este modelo de sistemas adaptativos complejos es radicalmente distinto del modelo lineal simple. Donde el modelo lineal propone el concepto de que pequeñas alteraciones en relativamente pocas condiciones ambientales producen pequeños resultados, el modelo adaptativo complejo propone, en cambio, el concepto de diversas entidades interactuando unas con otras en un espacio común, mediante acciones interdependientes, y con la capacidad de adaptarse a los cambios en las condiciones ambientales. Mientras que un sistema lineal puede ser representado por un modelo matemático de ecuaciones diferenciales, un sistema complejo requiere técnicas de análisis basadas en algoritmos de computación. Conclusiones Las nuevas técnicas de identificación microbiológica independientes del cultivo han mostrado que los pulmones, aun en ausencia de infección, contienen comunidades diversas y dinámicas de microbios. El aparato respiratorio es un ecosistema único que se extiende desde las fosas nasales hasta los alvéolos, y comprende una topografía microbiana continua y variable, donde el número de especies microbianas en un sitio determinado es una función integrada de muchos factores inmigratorios y de extinción.Las condiciones variables en distintas áreas de los pulmones y de las vías aéreas determinan diferentes características de crecimiento microbiano. El desarrollo de la neumonía representa un fenómeno emergente brusco de perturbación de la compleja homeostasis del ecosistema microbiológico pulmonar. Ya existen datos clínicos que apoyan la hipótesis de que la manipulación de la microflora pulmonar y de su ambiente posee potencial terapéutico y preventivo. La administración de probióticos intestinales, el uso racional de antibióticos y de otros fármacos que modifican las poblaciones bacterianas pueden tener implicancias terapéuticas significativas a corto plazo. Fuentes: Intramed y SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica |
Se calcula que, en la actualidad, casi 500 millones de personas en el mundo padecen asma. Las estadísticas indican que esta es la enfermedad crónica respiratoria más frecuente en los niños, no solo del país, sino también del resto del orbe. Sólo en Chile, y considerando una incidencia del 15%, deberían haber aproximadamente 390 mil niños, entre 5 y 14 años, que presentaron síntomas de asma en los últimos 12 meses.
Tiempo atrás, poco se sabía de la tendencia de esta patología en América Latina y otras regiones en desarrollo del mundo. Pero gracias a los esfuerzos de un equipo de investigadores de distintos países, hace dos décadas se comenzó a trabajar en un ambicioso proyecto que comenzaría a dar luces sobre este relevante tema: el Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia, más conocido como ISAAC, por su sigla en inglés.
En él han participado más de cien países, se han estudiado aproximadamente dos millones de niños y ha producido cientos de publicaciones con sus hallazgos.
El coordinador para América Latina de dicho proyecto es el doctor Javier Mallol, profesor titular de Pediatría y director del Departamento de Medicina Respiratoria Infantil (MRI), de la U. de Santiago de Chile y del Hospital El Pino, quien, junto a su equipo de especialistas nacionales y latinoamericanos, incluyendo estudiantes de Medicina dicho plantel, y de otros países de la región, han llevado adelante esta tarea.
El especialista cuenta que en una primera etapa el estudio permitió derribar la teoría de que los principales afectados por esta enfermedad eran los habitantes de países o poblaciones de mayores recursos. La investigación dejó en evidencia que la prevalencia de asma en niños de África (15,8%) o América Latina (18,8%), era similar a la de Europa Occidental (15,2%).
“Diez años después, el estudio demostró que el asma en los niños estaba aumentando en los países en vías de desarrollo y que en el resto se mantenían las prevalencias. Eso desechó definitivamente la hipótesis de que las personas que viven en localidades con condiciones menos higiénicas estaban protegidas de este problema”, explica el doctor Mallol.
Esta investigación ha reforzado el concepto de que el asma es una enfermedad multifactorial, de alta ocurrencia, en la que el ambiente juega un papel fundamental. Se han realizado estudios ecológicos para evaluar los factores que podrían influir en la prevalencias de la enfermedad. Entre varias otras, se estudió el efecto de la contaminación por tráfico, estado socioeconómico, sensibilización alérgica, aspectos étnicos, incluso se estudiaron genes, sin que se encontraran asociaciones concluyentes. Pero factores comunes en la actualidad como el sobrepeso y la obesidad, así como la exposición al humo de tabaco, se asocian con un mayor riesgo de asma en la niñez.
“También nos dimos cuenta de que una dieta rica en frutas es protectora para el asma, y que la lactancia materna también protege. Sin embargo, ese efecto protector de la leche materna sólo lo pudimos confirmar en los países en vías de desarrollo. Además, establecimos que hay una relación importante entre el consumo de antibióticos y de paracetamol en el primer año de vida, con una mayor prevalencia de asma a los seis años”, afirma el Dr. Mallol.
En estos momentos, lo que se está planteando -adelanta el especialista- es que las infecciones respiratorias virales, en los primeros meses de vida, son los más importantes iniciadores del asma, y por ahí seguiría la ruta investigativa.
Para estudiar esas posibles asociaciones y sus efectos, se ha desarrollado el Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL), que es coordinado por el Dr. Mallol, desde la U. de Santiago de Chile. Este reciente estudio demuestra que un alto porcentaje de lactantes en América Latina (20%), sufre de síntomas de asma en su primer año de vida.
La doctora Viviana Aguirre, profesora titular del MRI de la Universidad de Santiago, e integrante del equipo investigador que lidera el doctor Mallol, asegura que otro de los aspectos valiosos en el desarrollo del estudio, ha sido tener acceso a información que caracteriza a cada uno de los países participantes.
“Las encuestas preguntan por alimentación, por costumbres y por diversos temas que, en general, nos van indicando cómo se va evolucionando como sociedad en ciertos aspectos a lo largo del tiempo. El estudio también nos ha servido para observar el estado de otras patologías, como la rinitis y la dermatitis alérgica”, resalta.
Junto a eso, la especialista destaca que los antecedentes entregados por el estudio también son muy importantes a la hora de crear políticas públicas.
Eso lo confirma el especialista en enfermedades respiratorias y asesor en salud respiratoria del Ministerio de Salud, doctor Ricardo Sepúlveda. Para él, uno de los principales aportes del equipo que lleva adelante el ISAAC es haber sido capaces de definir un protocolo estandarizado, aplicable a niños de edades iguales, de modo que los resultados son comparables y que se puede observar cómo se comporta la enfermedad en la medida que pasa el tiempo.
“También permitió conocer la historia natural de la enfermedad, la influencia de las intervenciones sanitarias y la evaluación de qué tipo de intervención hacer”, agrega.
Para este experto, los datos de ISAAC, sin duda, son en estos días un referente para saber cuál es la prevalencia de asma en Chile, qué número está cubierto y a qué grupos se debiera llegar.
En la actualidad, el ISAAC se ha transformado en la Global Asthma Network (GAN), que, además de continuar con los principios científicos del ISAAC, se orientará a la investigación y educación en asma, junto con la promoción de una mayor accesibilidad a tratamientos antiasmáticos eficientes y de buena calidad en todo el mundo.
Esta nueva indicación se suma a la ya existente para tratar el asma persistente de moderada a grave, poniendo a disposición de un número amplio de pacientes con EPOC un fármaco eficaz capaz de mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha autorizado una nueva indicación terapéutica de la combinación de beclometasona (corticoesteroide) y formoterol (broncodilatador), en formulación extrafina, con la tecnología sistema 'Modulite' de laboratorios Chiesi, para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Esta nueva indicación se suma a la ya existente para tratar el asma persistente de moderada a grave, poniendo a disposición de un número amplio de pacientes con EPOC un fármaco eficaz capaz de mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones.
Según recoge la nueva ficha técnica, esta opción terapéutica está indicada para el tratamiento sintomático de pacientes con EPOC grave, es decir, con obstrucción bronquial importante y un historial de exacerbaciones repetidas, que presentan síntomas significativos a pesar del tratamiento habitual con broncodilatadores de acción prolongada. La posología recomendada para el tratamiento de la EPOC es de 2 inhalaciones, dos veces al día.
"Existen dos estrategias bien definidas para que el paciente con EPOC reciba el mejor tratamiento posible. Por un lado, un tratamiento que permita el control diario de los síntomas, y, por el otro, uno que permita prevenir las exacerbaciones, ya que estas generan un deterioro de la calidad de vida, un incremento de los costes directos para los sistemas de salud y, además, suponen una de las principales causas de muerte en estos pacientes. Los fármacos que cubran estos dos aspectos serán la terapia de primera línea para la EPOC", ha comentado el jefe del servicio de Neumología del Hospital Universitario de Guadalajara, José Luis Izquierdo.
REDUCCIÓN DE LAS EXACERBACIONES Y MEJORA DE LA FUNCIÓN PULMONAR
En concreto, la eficacia de la combinación beclometasona/formoterol en sistema 'Modulite' para el tratamiento de la EPOC ha sido demostrada en el estudio 'FORWARD', en que se evaluó su efecto sobre la tasa de exacerbaciones, definidas como necesidad de tratamiento con ciclos de corticosteroides orales y/o ciclos de antibióticos y/o hospitalizaciones a las 48 semanas y sobre la función pulmonar, evaluada en términos de FEV predosis, es decir determiado antes de la toma de la inhalación, a las 12 semanas de tratamiento en 1.186 pacientes con EPOC grave.
El estudio demostró que el número medio de exacerbaciones por paciente/año con beclometasona/formoterol en sistema 'Modulite*'se redujo en comparación con el tratamiento con formoterol de forma estadísticamente significativa de forma que se obtiene una reducción del riesgo relativo de exacerbaciones del orden del 28 por ciento y, además, prolongó de una manera estadísticamente significativa el tiempo hasta la primera exacerbación comparado con formoterol.
La superioridad de beclometasona/formoterol en sistema 'Modulite' versus formoterol fue también confirmada en relación a la tasa de exacerbaciones en los dos subgrupos de pacientes analizados en función de si recibieron o no, otro broncodilatador adicional, el bromuro de tiotropio como medicación concomitante, que fueron alrededor de un 50 por ciento en cada grupo de tratamiento.
MEJORÍA EN LA FUNCIÓN PULMONAR
Asimismo, en dicho estudio, la combinación en sistema 'Modulite' de beclometasona/formoterolde mostró una mejoría significativa de la función pulmonar, respecto al formoterol a las 12 semanas de tratamiento así como en cada visita durante todo el periodo de tratamiento completo del estudio que fue de 48 semanas.
En el estudio 'FUTURE', se comparó la combinación de beclometasona/formoterol en sistema 'Modulite' a una dosis diaria de total de 400/24 mcg, con la combinación de fluticasona/salmeterol a una dosis diaria total de 1.000/100 mcg, administrados en dos inhalaciones por día en ambos casos, en 419 pacientes con EPOC de moderada a grave.
El estudio, de 12 semanas de duración, demostró que el efecto broncodilatador del fármaco de Chiesi es más rápido, a los 5, 15 y 30 minutos tras la inhalación, lo cual puede contribuir a reducir los síntomas matutinos. Los demás parámetros evaluados, incluyendo la disnea, fueron equivalentes, con menos eventos adversos graves con beclometasona/formoterol.
Estos resultados sugieren que la efectividad de una menor dosis de corticoide inhalado de beclometasona/formoterol puede ser debido a que la formulación extrafina del sistema 'Modulite' permite una distribución más homogénea de los principios activos a nivel del árbol bronquial.
"Beclometasona/formoterol de Chiesi es la combinación de un excelente broncodilatador y un corticoide a dosis moderadas, por lo que constituye una opción terapéutica muy adecuada para el control sintomático y la prevención de las exacerbaciones de la EPOC, obteniéndose de este modo la máxima eficacia, sin los efectos secundarios asociados al uso de dosis elevadas. Las peculiaridades del tamaño de las partículas de este fármaco pueden aportar un valor añadido en una enfermedad como la EPOC, donde la lesión fundamental se localiza en las pequeñas vías aéreas", ha zanjado Izquierdo.
BIAL y la Universidad de Sevilla han firmado un acuerdo de colaboración con el objetivo de promocionar la Cátedra de Alergia, Asma e Inmunología de la Universidad entre los alumnos.
Bial y la Universidad de Sevilla colaborarán en la promoción de actividades docentes y de investigación vinculada al conocimiento y difusión de la alergia, asma e inmunología clínica. La firma de este acuerdo está en línea con la , que dispone de una planta en Bilbao dedicada a la producción e investigación de inmunoterapia. Además, para los proyectos de desarrollo de vacunas antialérgicas y medios de diagnóstico que la compañía tiene ya en curso, más.Las previsiones de crecimiento a corto plazo, resultado del previsible aumento de las enfermedades alérgicas, el fuerte conocimiento de Bial, y la iniciativa de ampliación de la oferta tecnológica en el área de la inmunoterapia basada en procesos de biotecnología, han motivado la construcción de esta unidad innovadora.El acuerdo de colaboración incluirá la que permitan cumplir los fines del acuerdo de colaboración; la del Departamento de Medicina que aportando su experiencia mejoren las actividades de esta Cátedra; la y de especialización para alumnos y profesionales; el , divulgativas, de estudio, formativas y de investigación dentro de los programas específicos de ambas instituciones que pudieran encuadrarse entre los fines perseguidos por ambas entidades, y la entre académicos, empresarios y estudiantes.
La Alergología española era, hasta hace poco, una de las especialidades con menor actividad en redes sociales, pero esta tendencia ha empezado a cambiar en 2014, probablemente influida por una mayor presencia de blogs e informaciones sobre alergias en Internet. El listado que enumeramos a continuación refleja un interés cada vez mayor de los alergólogos españoles por Twitter, conscientes de las ventajas que implica la participación en esta red social. No tienen un número elevado de seguidores y su interacción no es todo lo regular que debería, pero paulatinamente van ganando protagonismo y apostando de forma decidida por integrarse de forma plena en Twitter:
Web del congreso para ver el programa completo: www.escd2014.com
Es la conclusión de un meta-análisis de 11 estudios realizados en Estados Unidos y Europa. Los partos prematuros y los ingresos por asma en niños se reducen un 10% en solo un año.
Existe ya mucha evidencia acerca de los efectos sobre la salud de los adultos, tanto fumadores como fumadores pasivos, de las leyes antitabaco. Sin embargo, no había tanta sobre la salud infantil. Las normativas que prohíben fumar en lugares públicos han demostrado en distintos estudios científicos que reducen los problemas cardíacos y respiratorios de los adultos al protegerles de la exposición al humo. Pero, ¿qué ocurre con los niños? La revista The Lancet publicó una investigación que concluye que el número de partos prematuros y de ingresos hospitalarios por asma se han reducido en un 10% en los países que han introducido prohibiciones. El artículo es un metaanálisis (revisión sistemática) de 11 estudios realizados en Estados Unidos, Canadá y Europa.
Los resultados del análisis, que tuvo en cuenta 2,5 millones de nacimientos y cerca de 250.000 episodios de agravamiento del asma, muestran que esa reducción del 10% se produjo en apenas un año desde la entrada en vigor de las leyes restrictivas. “La legislación antitabaco se asocia con reducciones sustanciales en nacimientos prematuros y en ingresos hospitalarios por crisis asmáticas. Junto con los beneficios para la salud en adultos, este estudio respalda las recomendaciones de la OMS para crear entornos libres de humo”, concluyen los autores, de la Universidad de Maastricht, en Holanda, y de otros centros en Reino Unido, Bélgica y Estados Unidos.
Se estima que el tabaco mata a 5,7 millones de personas al año, según recuerdan los firmantes del artículo. Actualmente, solo el 16% de la población mundial está protegida por leyes antitabaco, y el 40% de los niños están expuestos con regularidad al humo como fumadores pasivos. La mayoría de los estudios se habían fijado en el efecto de la legislación antitabaco en los adultos, pero los niños suponen más de una cuarta parte de todas las muertes, y más de la mitad de los años de vida saludable que se pierden por culpa de la exposición al humo, señala el trabajo.
Los niños, añaden, son especialmente vulnerables a los efectos del humo porque sus pulmones y su sistema inmunitario aún están desarrollándose. “El tabaquismo, incluso el pasivo, influye en la maduración del aparato respiratorio”, explica Alfonso Delgado, expresidente de la Asociación Española de Pediatría. Antonio Nieto, jefe de Neumología y alergia infantil del hospital de La Fe (Valencia), añade: “Hay mucha evidencia acumulada que demuestra que la exposición al humo del tabaco durante el embarazo produce alteraciones en los niños recién nacidos, como bajo peso al nacer o parto prematuro. También otros efectos realmente nocivos: más asma, más infecciones respiratorias, más otitis...”.
En un comentario que acompaña a la publicación del artículo, otros dos expertos de la Universidad de California en San Francisco (Estados Unidos) ponen el acento en el ahorro que supondrían para los sistemas de salud las leyes antitabaco. Destacan que con una reducción de hospitalizaciones por asma de un 10% el ahorro conjunto en Estados Unidos y Europa sería de algo más de 5.000 millones de euros anuales.
Dr Jasper V Been PhD,Ulugbek B Nurmatov PhD,Bianca Cox MSc,Tim S Nawrot PhD,Prof Constant P van Schayck PhD,Prof Aziz Sheikh MD. Effect of smoke-free legislation on perinatal and child health: a systematic review and meta-analysis. The Lancet - 3 May 2014 ( Vol. 383, Issue 9928, Pages 1549-1560 ) DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60082-9
Un grupo de expertos, formado por 16 alergólogos españoles, ha propuesto el primer algoritmo para el manejo de la inmunoterapia sublingual, con el que se pretende mejorar el manejo de reacciones adversas; ademán han presentado un segundo algoritmo para ayudar a seleccionar al paciente.
El algoritmo, que ha sido publicado en la revista científica internacional "Journal of Investigational Allergology and Clinical Inmunology", ha sido llevado a cabo por el grupo de alergólogos QUASAR (Quality in the Administration of SLIT in Allergic Rhinitis), coordinado por los doctores Ignacio Dávila, Ana M. Navarro y Javier Domínguez-Ortega y promovido por Stallergenes Ibérica.
"El algoritmo de manejo de reacciones adversas, que se divide en tres partes, según sea la reacción local, gastrointestinal o sistémica, completa la falta de pruebas encontrada en la literatura para el manejo en la práctica clínica habitual", señala el grupo QUASAR.
Mientras, "el algoritmo de selección ayuda a clasificar a los pacientes de una manera adecuada, lo que permite, de acuerdo con su perfil clínico y sus preferencias, proponer en determinados casos el tratamiento con inmunoterapia sublingual", añaden.
"Las reacciones locales con inmunoterapia sublingual aparecen hasta en el 40% de los pacientes al inicio del tratamiento, si bien lo habitual es que sean leves o moderadas y autolimitadas y que desaparezcan de forma espontánea con el paso de los días. Sin embargo, si se mantienen, pueden ser tratadas con medicamentos sintomáticos", explica el doctor Dávila, principal coordinador del estudio y alergólogo del Hospital Universitario de Salamanca.
Por su parte, la alergóloga del Hospital El Tomillar (UGC-IC Alergología Sevilla), la doctora Ana M. Navarro, destaca que, "en líneas generales, la inmunoterapia sublingual se considera una forma de tratamiento bastante segura, puesto que las reacciones sistémicas son muy infrecuentes y generalmente de poca gravedad".
Por otro lado, el grupo QUASAR recomienda, además, la inmunoterapia específica como un pilar importante en el tratamiento de la rinitis alérgica, tanto en niños como en adultos, valorando siempre que el producto que se prescriba tenga el suficiente respaldo científico.
"La inmunoterapia sublingual, particularmente para la rinitis alérgica por algunos alérgenos como el polen de gramíneas, es eficaz disminuyendo la intensidad de los síntomas y el uso de medicación durante la estación polínica. En niños, se ha demostrado eficaz también para el asma", asegura el doctor Javier Domínguez-Ortega, del Servicio de Alergología del Hospital Universitario La Paz de Madrid.
En cuanto a la administración del tratamiento para la rinitis alérgica por polen de gramíneas, los autores aconsejan la pauta precoestacional (antes y durante la estación polínica), pues "tiende a mejorar el cumplimiento de la inmunoterapia" y detallan que en este caso, además de la formulación en solución, se pueden utilizar comprimidos.
I Dávila, A Navarro, J Domínguez-Ortega, A Alonso, D Antolín-Amérigo, MC Diéguez, E González-Mancebo, C Martín, C Martínez, B Núñez, N Prior, M Reche, A Rosado, J Ruiz-Hornillos, A Sansosti, M Torrecillas, MJ Jerez; QUASAR Group (QUality in the Administration of SLIT in Allergic Rhinitis). SLIT: indications, follow-up, and management. J Invest Allergol Clin Immunol 2014; 24(Suppl. 1):1-35.
La sensibilidad al metal puede influir en el fracaso de una cirugía de reemplazo articular, por lo que una revisión de la literatura médica sugiere evaluar cuidadosamente a los pacientes para detectar si pueden experimentar alguna reacción post-quirúrgica.
"Médicos y pacientes deberían prestarle atención a lahipersensibilidad o las reacciones alérgicas a los implantes articulares y monitorizar los signos y síntomas", opinó la doctora Michelle L. Pinson, que participó del estudio.
"De todos modos, una reacción a un reemplazo de cadera o rodilla no es tan común si se considera la enorme cantidad de pacientes con un resultado exitoso y estable", agregó Pinson,del Centro de Cirugía Ambulatoria Wilford Hall en San Antonio(Texas).
En Estados Unidos, los reemplazos articulares totales están creciendo y lo mismo ocurre con la cantidad de "revisiones" o segundas cirugías para corregir problemas con la primera operación.
En las cirugías de reemplazo, se repara con un implante una articulación con artritis o algún cartílago dañado. Los reemplazos de cadera y rodilla son los más comunes: los CDC estiman que en el 2010 se realizaron más de un millón de esas cirugías en Estados Unidos.
Usualmente consisten en una bola metálica que encaja en una cavidad de plástico rígido, según informa la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Cobalto, cromo, molibdeno, tungsteno, manganeso, titanio, aluminio, vanadio y níquel son los metales más utilizados en las prótesis de reemplazo articular.
Un estudio del 2010 publicado en Chemical Research inToxicology había demostrado que hasta el 17 por ciento de las mujeres y el 3 por ciento de los hombres son alérgicos al níquel.
"En algunos pacientes, las reacciones alérgicas al metal en una articulación son muy graves. Pero muchas reacciones son leves, sin demasiada gravedad", agregó Pinson.
Los autores comentan que no existe un consenso para tratar este tipo de falla articular, pero en los casos sin gravedad, se utilizan analgésicos para el dolor, fisioterapia o esteroides inyectables.
El equipo de Pinson revisó un conjunto de ensayos clínicos controlados, estudios de caso, estudios observacionales y revisiones para el análisis publicado en Annals of Allergy andAsthma Immunology.
Entre sus conclusiones se destaca que aún se desconoce si los implantes metálicos aumentan la sensibilidad al metal o si la sensibilidad preexistente potencia el fallo postquirúrgico.
La mayoría de los investigadores sugiere que debería evaluarse a los pacientes con antecedentes de sensibilidad al metal antes de la cirugía.
"En general, un resultado positivo de hipersensibilidad permite que los cirujanos consideren utilizar implantes con mínima o baja cantidad de metales a los que un paciente podría reaccionar, en especial cuando se trata de cirugías de revisión", indicó la autora.
Sin embargo, todavía no está claro que significa un resultado positivo en un test cutáneo o sanguíneo de alergia al metal, según comentó el doctor Jared R.H. Foran, de Golden, Colorado, quien no participó del estudio.
FUENTE:
Gestionar mejor las enfermedades alérgicas, describir la evolución de los casos en los últimos años y establecer un plan de acción para la gestión de recursos destinado a la prevención, control y financiación de la investigación de estos procesos. Esos son los principales objetivos de un documento presentado en el Congreso Anual 2014 de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI, según sus siglas en inglés).
La alergia se han convertido en una gran epidemia. En algunos países, más de la mitad de la población ya está sensibilizada, mientras que más del 30% sufre de una o más enfermedades alérgicas. Se trata de un problema de salud pública a nivel mundial.
Por este motivo, la EAACI propuso a 170 líderes de opinión en alergia que participaran en la redacción del Atlas, un documento que cubre todos los aspectos de estas enfermedades: genética, mecanismos, factores de riesgo y epidemiología hasta el diagnóstico, tratamiento y prevención. También se pretende introducir un nuevo concepto de una estrategia global e integral frente a esta epidemia, incluyendo acciones coordinadas de escuelas, organizaciones de pacientes, farmacéuticos, atención primaria y otros profresionales de la salud.
Los objetivos de este documento son numerosos. Entre otros destacan el propósito de reunir datos para poner de relieve la carga que suponen las enfermedades alérgicas en todo el mundo para justificar su reconocimiento como una prioridad en las estrategias nacionales de la salud. Además, se intentará describir los mecanismos y factores de riesgo y evaluará los mejores métodos para prevenir y controlar las enfermedades alérgicas. También se pretende proporcionar orientación para superar obstáculos como la pobreza, la educación y la infraestructura deficiente, así como la baja prioridad para los sistemas de salud públicos debido a la falta de datos epidemiológicos válidos.
Del mismo modo, el documento hace hincapié en las dificultades de muchos países en desarrollo para gestionar las enfermedades alérgicas, causadas principalmente por unos niveles insuficientes de atención sanitaria, la naturaleza heterogénea de la población y la falta de programas educativos para los profesionales sanitarios y los pacientes.
Porque la gestión de las enfermedades alérgicas en los países en desarrollo depende también de la disponibilidad de medicamentos esenciales y de su accesibilidad económica. Sólo unos pocos fármacos utilizados para tratar las enfermedades alérgicas están en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), mientras que la inmunoterapia con alérgenos (la única intervención para modificar el curso natural de las alergias) es de acceso limitado.
Por ello, en el atlas se pone de relieve la necesidad de una formación en alergia optimizada y cuidada, ya que la formación en alergias es muy heterogénea entre los países europeos. Asimismo, defiende que la alergia sea una especialidad plenamente reconocida, la necesidad de formación homogénea y la puesta en marcha de un marco uniforme para la gestión de las enfermedades alérgicas, además de la creación de exhaustivos Centros de Alergia multidisciplinarios para coordinar de manera óptima la atención al paciente y la formación de los profesionales de la salud.
Finalmente, describe la evolución de la alergia en los últimos años, donde recuerda que, durante los dos últimos siglos, las epidemias de alergia han caracterizado a países sometidos a una fase de transición epidemiológica, y que las alergias respiratorias aparecieron por primera vez entre los más ricos y luego se extendió dentro de la clase media para, finalmente, afectar también a los más desfavorecidos.
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente de la piel, caracterizada por lesiones tipo eccema y un prurito intenso. En la DA el prurito es clínicamente intratable al ser resistente al tratamiento convencional, como los antagonistas de los receptores H1 de la histamina. Este prurito intratable es un problema clínico que empobrece la calidad de vida del paciente. Por lo tanto es relevante determinar los mecanismos del prurito para desarrollar tratamientos que lo alivien.
Estudios recientes sugieren roles de las vías dependiente e independiente de la histamina en la transmisión del prurito. En la vía independiente a la histamina se involucran otros sistemas como las proteasas, los neuropéptidos, las citocinas, los opioides y los lípidos, con sus respectivos receptores, como los canales receptores potenciales transitorios (TRP), los receptores activados por proteinasas (PAR), los receptores acoplados a la proteína G relacionada a Mas (Mrgpr) y los receptores de opioides. Estos moduladores y mediadores del prurito liberados en la periferia pueden activar de forma directa las fibras nerviosas que transmiten el prurito, en especial las fibras C, al fijarse a receptores específicos en las terminaciones nerviosas. Estos sistemas también pueden sensibilizar de forma cruzada uno al otro en el incremento del prurito.
Más aún, los análisis histológicos muestran un aumento en la densidad de terminaciones nerviosas en pacientes con DA y modelos animales, lo que sugiere que este aumento en el número de fibras nerviosas puede ser en parte responsable de la gravedad del prurito que se presenta en la piel. Este incremento en el número de las fibras nerviosas en la epidermis puede ser provocado por estímulos exógenos de tipo mecánico, químico o biológico, lo cual desencadena la respuesta del prurito. Está revisión resalta los conocimiento más recientes en la relación entre el prurito y las fibras nerviosas en la dermatitis atópica.
Distribución de las fibras nerviosas sensitivas en la piel de los pacientes con dermatitis atópica.
En la histología de la piel de los pacientes con DA hay un mayor número de fibras nerviosas a diferencia de los controles sanos. Hallazgos similares se observaron en ratones NC/Nga, un modelo animal de DA. También se encontró densidad nerviosa incrementada en la piel de pacientes con Da, así como en ratones NC/Nga. Estos hallazgos son un indicio de que el aumento en la respuesta de las fibras nerviosas sensitivas a los factores disparadores exógenos y a varios pruritógenos endógenos (tabla1) de las células cutáneas, como las células inmunitarias y los queratinocitos, sugieren que la inervación excesiva es en parte responsable de la sensación periférica del prurito.
En contraste, un estudio reciente indicó que la conducta relacionada con el rascado no correlaciona de forma necesaria con la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas o la infiltración de células inflamatorias en el modelo de dermatitis inducida por haptenos. De hecho, hay tantas fibras nerviosas intradérmicas en las cepas de ratones NC/Nga sin conducta relacionada con el prurito en comparación a los modelos sin dermatitis atópica, como en las cepas de ratones ICR. Observaciones similares se reportaron en un modelo de piel seca aguda en ratones tratados con acetona. Además, los ratones Ng/Nga quizá tienen una predisposición a piel seca y capacidad reducida de la barrera cutánea, como un trastorno en el metabolismo de las ceramidas. Al considerarlas juntas, estas observaciones sugieren que un incremento en la densidad de las fibras nerviosas en la epidermis pudiera ser producto de una debilidad o una interrupción de la función de la barrera cutánea, lo que permite la invasión de sustancias exógenas en la piel. Como el prurito es una señal biológica, es relevante que los tratamientos antipruriginosos para la DA se dirijan a las fibras nerviosas, sus disparadores y la función de la barrera.
MECANISMOS DE CONTROL DE LA DENSIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS EN LA DA
La hiperinervación cutánea es causada principalmente por un desbalance entre los factores de elongación nerviosa y los factores de repulsión nerviosa producidos por los queratinocitos (Fig. 2). Estos factores quizá también actúen sobre los queratinocitos, las células inmunitarias y las células endoteliales vasculares, y quizá se involucren de forma indirecta en la modulación del prurito.
Factores de elongación nerviosa
Factor de crecimiento nervioso. El factor de crecimiento nervioso (NFG), el cual se sintetiza por los queratinocitos, es un mediador principal de densidad de inervación cutánea, en que las concentraciones locales de NGF son más elevadas en la piel lesionada de pacientes con DA que en piel normal.
En las neuronas sensoriales primarias de rata, el NGF aumenta la expresión de neuropéptidos, en especial la sustancia P (SP) y el péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP), ambos se involucran de forma parcial en la hipersensibilidad de la sensación de prurito y la inflamación neurogénica. En un modelo de cocultivo de neuronas de los ganglios de las raíces dorsales (DRG) porcinas y células cutáneas humanas, un estudio reciente mostró que los queratinocitos humanos atópicos producen concentraciones altas de NFG y median el aumento en el crecimiento de fibras inmunorreactivas-CGRP, mientras que los fibroblastos humanos atópicos no median dicho crecimiento. Estos hallazgos sugieren que quizá los queratinocitos desempeñen un papel en la inervación excesiva de la piel en los pacientes con DA. La inyección intradérmica de NGF también demostró sensibilizar a los nociceptores para el prurito inducido por el frijol terciopelo (Mucuna pruriens) pero no el prurito inducido por histamina en la piel humana. Por lo tanto, el NGF incrementado en la piel quizá sensibiliza a las vías aferentes primarias, y así contribuye a la sensibilización al prurito periférico en la DA.
Anfirregulina. La anfirregulina (AR), un miembro de la familia de los factores de crecimiento epidérmico, se observó que afecta el crecimiento neural. La expresión de AR se incrementa en la epidermis de los ratones NC/Nga con síntomas similares a la DA, lo que sugiere que la AR quizá sea uno de los factores de elongación del nervio que modulan la densidad de las fibras nerviosas en la piel atópica.
La anfirregulina quizá también afecte la integridad de las uniones célula-célula en la piel atópica por medio de disminución de la expresión de las moléculas de unión epitelial y la ubicación anormal de la desmogleina 3, lo que produce incrementos en los espacios intercelulares en las capas basal y espinosa. Estos hallazgos sugieren que la ampliación de los espacios intercelulares en la epidermis se requiere para la penetración y/o la elongación de las fibras nerviosas en la epidermis (fig. 3), así como para la infiltración de células inflamatoria en la dermatitis. En consecuencia, la hiperinervación epidérmica se incrementa por la expresión anormal de las moléculas de unión célula-célula, y quizá inducen y/o incrementan el prurito en las enfermedades cutáneas asociado con defectos de la barrera, como la DA.
Artemina. La artemina es un miembro de la familia de los factores neurotróficos derivados de la línea celular de la glia. Un estudio reciente demostró que los fibroblastos que expresan artemina se acumulan en las lesiones cutáneas de pacientes con DA, y que secretan artemina en respuesta a la SP, que se secreta por fibras nerviosas cutáneas e induce prurito y/o inflamación neurogénica por la activación del receptor de la neurocinina 1. La inyección intradérmica de artemina en ratones resultó en un brote nervioso periférico e hiperestesia térmica.
Por lo tanto, aunque la artemina quizá induce el dolor al frío dependiente de TRPM-8, también puede estar involucrada de forma parcial en la hipersensibilidad al calor, e imitar el prurito evocado por calor en la DA.
Factores de repulsión del nervio.
Semaforina 3ª. Las semaforinas son una clase de proteínas secretadas y de membrana que actúan como moléculas que guían el cono de crecimiento axonal. La semaforina 3A (Sema3A) es el primer miembro de la familia de las semaforinas que mostró causar colapso del cono de crecimiento en las neuronas, llamado, para funcionar como un factor de repulsión axonal, por medio de su interacción con un complejo formado por la neuropilina-1 y el receptor de la plexina-A. Además, la Sema3A inhibe el crecimiento inducido por NGF de las fibras nerviosas sensitivas aferentes en el cordón espinal de la rata adulta. Al contrario, se reportó que los niveles elevados de NGF reducen el colapso inducido por la Sema3A de conos sensoriales de crecimiento. En la piel, las transcripciones de Sema3A se expresan en queratinocitos y fibroblastos epidérmicos normales humanos cultivados. Las proteínas de la Sema3A se distribuyen en la capa suprabasal de la piel humana normal, consistente con los hallazgos que muestran que la Sema3A se expresa en cultivos de queratinocitos diferenciados. Además, los niveles epidérmicos de Sema3A son más bajos en los pacientes con DA que en controles sanos, mientras que se encuentra una mayor densidad de las fibras nerviosas en la epidermis. La mayor densidad de fibras nerviosas epidérmicas en la piel seca aguda de ratón también se asoció con niveles disminuidos de Sema3A en la epidermis, lo que sugiere que la reducción de la expresión de Sema3A quizá acelere el crecimiento de los nervios en la epidermis en los pacientes con condiciones de piel seca, como la DA. En consecuencia, la inervación epidérmica quizá se controle por el equilibrio de la expresión entre los factores de crecimiento del nervio (por ejemplo, NGF) y los factores que repelen el crecimiento de éste (por ejemplo, Sema3A; Fig. 2).
Anosmina-1. La anosmina-1 es una glicoproteína de matriz extracelular codificada por la secuencia 1 del síndrome de Kallmann (KAL-1), el gen responsable para la forma recesiva ligada a X del síndrome de Kallmann. Las transcripciones del Kal1 también se expresan en quetaratinocitos cultivados y en piel humana normal. Además, la anosmina-1 se expresa de forma importante en la capa basal de piel normal, mientras que el nivel de expresión es más bajo en los pacientes con DA, concomitante con la densidad nerviosa epidérmica incrementada. Un estudio in vitro mostró que la anosmina-1 inhibió el crecimiento neural en neuronas DRG cultivadas de rata. En consecuencia, la anosmina-1 derivada de los queratinocitos puede modular en forma parcial la densidad nerviosas epidérmica en la DA.
Metaloproteinasas de matriz
En los procesos de crecimiento nervioso cutáneo en la piel atópica, ciertas metaloproteinasas de matriz (MMP) pueden ser necesarias para el cono de crecimiento para anular las barreras en 3-D de la matriz extracelular (ECM). Un estudio que utilizó un modelo in vitro de ECM, como Matrigel y el gel de colágeno tipo I, mostró que la MMP-2 localizada en el cono de crecimiento se involucra en el mecanismo de penetración en la membrana basal y que la MMP-8 secretada por las fibras nerviosas es necesaria para el crecimiento de las fibras nerviosas dentro de la dermis, la cual es rica en colágenos tipos II y III (Fig. 4). Los niveles de expresión de MMP-2 y MMP-8 se incrementan por el NGF y disminuyen por la Sema3A. Ambas moléculas también se inducen por sus sustratos enzimáticos, pero no por moléculas diferentes a los sustratos. La selección y el aumento de la expresión de las MMP correspondiente a los componentes de la ECM que rodean a las fibras en crecimiento quizá se requieran para la penetración eficiente de las fibras nerviosas. Esto también sugiere que la activación coordinada de las neurotrofinas, como la transmisión de señales del NFG y la integrina de la ECM, es necesaria para una extensión eficiente y a larga distancia de los axones. La transmisión de señales de las semaforinas de clase 3 inhibe la transmisión de señales de la adhesión mediada por integrinas. En consecuencia, la estimulación de Sema3A en el crecimiento de las fibras nerviosas quizá proporcione una vía de transmisión de señales en reversa para estos eventos.
FIBRAS NERVIOSAS QUE MODULAN EL PRURITO EN LA PERIFERIA
Las neuronas de pequeño calibre de los DRG o las neuronas del ganglio del trigémino con axones sin mielina (fibras C) son los principales tipos de neuronas que transmiten la sensación de dolor y prurito. La sensación de prurito es distinta a la del dolor y cada una provoca un comportamiento diferente como el rascado para eliminar los irritantes y el retiro para evitar el daño tisular, de forma respectiva. El progreso reciente indicó la existencia de un circuito neuronal específico para el prurito.
Mrgpr
Se reportó de forma reciente que la vía del prurito independiente de la histamina involucra hasta 50 diferentes miembros de la familia Mrgpr, en particular MrgprA3, MrgprC11 y MrgprD, que se restringen a las neuronas de pequeño calibre en los DRG en el ratón. En el ratón, la cloroquina y el péptido bovino de la médula adrenal 8-22 (BAM8-22) producen rascado relacionado con el prurito por medio de MrgprA3 y MrgprC11, de forma respectiva. La cloroquina y el BAM8-22 también provocan prurito en humanos. La β-Alanina también mostró provocar conducta de rascado vía MrgprD en ratas. En humanos, la administración intradérmica de β-Alanina también produce prurito. El prurito provocado por el agonista de Mrgpr no muestra ronchas o eritema en la piel, lo que sugiere que el prurito no está mediado por la histamina. En consecuencia, la respuesta primaria de las neuronas sensoriales a sus agonistas parece ser parte de un circuito neural del prurito independiente de la histamina y un blanco para tratar el prurito que no responde a los antagonistas de los receptores H1, como en la DA.
Un estudio reciente con ratones transgénicos mostró que la MrgprA3 define una subpoblación específica de neuronas de los DRG que median el prurito. En la piel, las fibras positivas para MrgprA3 inervan de forma exclusiva la epidermis y responden a múltiples agentes causantes de prurito. En consecuencia, aunque no está claro en el humano, estas quizá sean las fibras periféricas específicas del prurito en ratones.
Péptido liberador de gastrina
Estudios recientes demostraron que las células que expresan al receptor (GRPR) del péptido liberador de gastrina (GRP) median la sensación de prurito en la medula espinal múrida. El aumento en las fibras nerviosas cutáneas que contienen GRP también se encuentra en ratones NC/Nga con síntomas similares a la DA. De manera reciente, se encontraron en la piel humana las fibras C que expresan GRP y las fibras Aδ, y ellas coexpresan tanto SP o CGRP. También se reportó de forma reciente que las fibras sensitivas Aδ contribuyen de forma mecánica al prurito inducido por histamina y al prurito inducido por el frijol de terciopelo. Además, la expresión de MrgprA3 define un subtipo de neuronas de los DRG en los ratones que median el prurito, y la mayoría de las neuronas que expresan MrgprA3 también expresan GRP. Aunque es poco probable que el GRP sea el principal neurotransmisor excitatorio que active las neuronas del cuerno dorsal que expresan GRPR, las neuronas de los DRG que expresan GRP quizá también medien la transmisión de señales específicas del prurito de la piel al cordón espinal en los roedores.
Un estudio también indicó que la administración de intradérmica de GRP provoca una conducta de rascado en los ratones, y que la respuesta asociada al prurito se indujo al menos de forma parcial la liberación de sustancias pruritogénicas por medio de la activación de los receptores de la bombesina en los mastocitos.
En los monos macacos adultos con prurito crónico, se encontró que el aumento de la expresión de GRP en las fibras nerviosas cutáneas y su receptor en el cordón espinal se asoció con la gravedad del prurito. Un estudio reciente mostró que los niveles séricos de GRP se correlacionan con el prurito en los pacientes con DA. Por consiguiente, las concentraciones séricas de GRP pueden ser un biomarcador útil de la gravedad del prurito y la enfermedad en los pacientes con DA
Polipéptido natriurético neuropéptido B
El polipéptido natriurético neuropéptido B (Nppb) es un polipéptido secretado por los ventrículos del corazón en respuesta a la distensión exagerada de los cardiomiocitos. De forma reciente, se reportó que un tipo de neuronas TRPV1 en los DRG expresan Nppb, y que los ratones de laboratorio carentes de Nppb de forma selectiva pierden la mayoría de las respuestas de conducta a estímulos pruritogénicos. Además, los Nppb dispara el rascado potente cuando se inyecta de forma intratecal en ratones salvajes y en ratones de laboratorio carentes de Nppb. Varias respuestas al purito se bloquean por la ablación mediada por la saporina de las células que expresan al receptor de Nppb en la médula espinal, pero el GRP también induce respuestas fuertes en ratones tratados con saporina. Estos hallazgos sugieren que los neuropéptidos provocan prurito cuando se liberan por las neuronas somatosensoriales, y que puede caracterizarse como un neuropéptido selectivo del prurito. Se requieren estudios adicionales para determinar los roles del Nppd en el prurito de los humanos.
SENSIBILIDAD CRUZADA DEL PRURITO INDEPENDIENTE DE LA HISTAMINA EN LAS NEURONAS SENSORIALES PRIMARIAS
De forma experimental, se demostró de manera reciente que el receptor 2 activado por proteasas (PAR-2) desempeña un papel en la sensibilización del prurito no histaminérgico vía una opción directa sobre las terminales nerviosas sensoriales primarias. El agonista de PAR-2 SLIGRL-NH2 incrementa el rascado provocado por los agonistas de Mrgpr, como la cloroquina y el BAM8-22, pero reduce el rascado provocado por la 5-HT y no tiene efecto sobre el rascado provocado por la histamina o por el agonista de PAR-4, AYPGKF-NH2. Subpoblaciones pequeñas de neuronas de los DRG responden a los agonistas de PAR-2 y la cloroquina o el BAM8-22, lo que apoya la sugestión que la activación de PAR-2 quizá aumente la sensibilidad de Mrgpr coexpresado en las mismas células de los DRG. El nivel de la expresión de PAR-2 en los nervios se incrementa en la piel de los pacientes con DA. Además, los niveles de expresión de los agonistas endógenos de PAR-2, como la triptasa y la calicreína, se elevan en la piel de los pacientes con DA. Al considerarlos en conjunto, aunque se reportó de forma reciente que el agonista de PAR-2 SLIGRL-NH2 tiene actividad agonista en MrgprC11, la activación de PAR-2 expresado por las neuronas sensoriales primarias quizá contribuya a la sensibilización de la transmisión de señales del prurito independiente de histamina por medio de Mrgpr en los pacientes con DA.
BLANCOS POTENCIALES PARA EL PRURITO EN LA DA
Enfoques anti-NGF
Los enfoques anti-NFG se usaron para tratar el prurito en ratones NC/Nga con síntomas similares a la DA. La administración intraperitoneal de anticuerpos neutralizantes anti-NFG s ratones atópicos Nc/Nga redujo de forma significativa pero también incrementó el número de fibras nerviosas en la epidermis y los brotes de rascado, pero no disminuyó el rascado que se desarrolló de forma previa. De manera similar, la administración de los antagonistas del TrKA, como el AG879 y el K252a, en el occipucio de ratones atópicos Nc/Nga mejoró de forma significativa la dermatitis establecida y los brotes de rascado, y redujo el número de fibras nerviosas en la epidermis, lo que sugiere que el NFG desempeña un papel importante en la patogénesis de las lesiones similares a la DA. Además, el receptor de la neurotrofina p75 desempeña un papel en la inducción del brote de las fibras nerviosas sensoriales en la piel inflamada. En consecuencia, el NGF y sus receptores quizá sean blancos terapéuticos en el tratamiento del prurito en la DA.
Enfoques de reemplazo de la Sema3A
Los enfoques de reemplazo con la Sema3A recombinante administrada por inyecciones intradérmicas o por la aplicación de cremas se encontró que inhibe de forma significativa la conducta del rascado y mejora la dermatitis en los ratones NC/Nga con síntomas similares a la dermatitis atópica en comparación a los controles. La eficacia terapéutica de la Sema3A exógena en los síntomas similares a la DA fue mayor a la observada con los agentes actualmente disponibles como la betametasona y el tracrolimus. Además, se redujo el número de fibras nerviosas en la epidermis y la infiltración de células inflamatorias, la producción de citocinas, la densidad de los vasos sanguíneos dérmicos y la acantosis en las lesiones tratadas con Sema3A. En consecuencia, la Sema3A quizá no sólo tiene influencia en las fibras nerviosas sensitivas, sino también en otras células, como las células inmunitarias, las células endoteliales y los queratinocitos, que expresan neuropilina- 1. Así, la Sema3a y sus receptores quizá sean blancos terapéuticos para la DA.
CONTROL DEL PRURITO EN LA DA POR TRATAMIENTOS CONVENCIONALES.
De forma experimental, la administración oral de los antagonistas del receptor H1, como el clorhidrato de olopatadina, suprimió de forma significativa la conducta del rascado, mejoró la dermatitis e inhibió el crecimiento de nervios en la piel lesionada de los ratones Nc/Nga con síntomas similares a la DA. De forma notable, el tratamiento con olopatadina aumento la expresión de Sema3A en la epidermis. La olopatadina quizá provoque un desbalance de NGF y Sema3A en la epidermis, lo que resulta en la reducción de la conducta relacionada con el prurito. Además, en un estudio reciente indicó que la olopatadina también diminuye los niveles incrementados de la producción de IL-31 en la piel lesionada de los ratones atópicos Nc/Nga. En consecuencia, a pesar de que no está claro si estos efectos son producto del bloqueo específico de la transmisión de señales del receptor H1, la olopatadina quizá afecte múltiples blancos en el prurito de la DA.
Neurotropina
La neurotropina (NTP), es extracto no proteico aislado de la piel inflamada de conejo inoculado con el virus de la vaccinia, se usa de forma amplia en Japón y China para tratar varias condiciones con dolor crónico. En la práctica, la NTP mostró tener efectos antipruríticos en los pacientes con eccema, dermatitis, urticaria y en los pacientes en hemodiálisis. Un estudio previo demostró que la NPT inhibió el crecimiento neural inducido por NGF de neuronas DRG de rata. Además, la NTP redujo el crecimiento neural intraepidérmico en los ratones con piel seca. En la piel, la NPT también aumenta la expresión del ARNm de la Sema3A, pero no tiene efecto sobre la expresión epidérmica del ARNm del NGF. Estos hallazgos sugieren que la NPT quizá reduzca la densidad nerviosas epidérmica al inducir expresión de Sema3a en la epidermis, lo que resulta en supresión del prurito.
Emolientes
Estudios recientes en ratones de piel seca mostraron que la administración de crema de heparinoide resultó en mejoría más grande en la densidad nerviosa epidérmica y los niveles epidérmicos de NGF que la aplicación de vaselina, mientras que la crema de heparinoide no tuvo ningún efecto sobre el nivel de la Sema3A. El aumento de las fibras nerviosas epidérmicas también se redujo con la comparación inmediata de la administración tardía de emolientes a la piel seca, lo que sugiere que la administración rápida de emolientes es más efectiva en normalizar la hiperinervación epidérmica y la expresión epidérmica de las moléculas que guían los axones. Sin embargo, la administración de crema de heparinoide y vaselina no mejoró la dermatitis o disminuyó la conducta de rascado en los ratones atópicos Nc/Nga. Al considerarlas en conjunto. Estas observaciones sugirieron que los emolientes quizá sean tratamientos preventivos útiles en el prurito involucrado en la hiperinervación cutánea.
Terapia con luz ultravioleta
Varios tipos de terapia con luz ultravioleta (UV), como la terapia con luz ultravioleta A con psoralenos (PUVA) y la terapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (UVB), se utilizan de forma amplia en el tratamiento de pacientes con inflamación cutánea, como DA y psoriasis. Las terapias con luz ultravioleta mostraron disminuir el número de fibras nerviosas cutáneas, en especial en la epidermis, en los pacientes con DA, e inhibir el prurito. Se encontraron efectos similares de la terapia con luz ultravioleta sobre las fibras nerviosas epidérmicas en ratones de piel seca. El desequilibrio entre los niveles de NGF y Sema3A en la epidermis se normalizó con el tratamiento con PUVA o UVB. De forma experimental, un estudio reciente también mostró que el tratamiento con lámpara excimer es la forma más efectiva de terapia con luz UV para las fibras nerviosas intraepidérmicas. Estos hallazgos pueden explicar en parte el mecanismo por el cual el tratamiento con excimer láser suprime el prurito en los pacientes con DA.
CONCLUSIÓN
El prurito crónico, definido como aquel que dura más de 6 semanas, afecta a millones de personas en el mundo y tiene un impacto significativo en la calidad de vida similar al dolor crónico. Esta revisión presentó los conocimientos más actuales sobre la sensibilización al prurito asociada con la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas, en especial en la AD. El tratamiento con agentes anti-NGF, el remplazo de Sema3a y otros tratamientos, como la terapia con luz UV, quizá normalicen la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas. Se requieren nuevas sustancias y clases diferentes de medicamentos antiprurito para mejorar la calidad de vida de las personas que sufren de un prurito intratable en la DA.
Fuente: Journal of Dermatology, 2014, 41, 205-212
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL. Monterrey, México
Dra. med. Sandra Nora González Díaz Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal Profesor
Dr. Adrián Yong Rodríguez Residente 2º Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
Un estudio sugiere que a los niños con antecedentes de alergia a la penicilina se les podría realizar el test cutáneo sólo con penicilina G de manera segura y confiable.
Esto sería una alternativa útil a la peniciloil-polilisina (PPL), que estuvo disponible en el mercado durante la última década y, para los autores, dificulta la evaluación de la alergia a la penicilina.
La doctora Jennifer A. Lowry, del Hospital de Niños Mercy y de la Facultad de Medicina de la University of Missouri-Kansas City (UMKC), dijo: "La prueba de alergia se puede realizar con la obtención de los antecedentes clínicos adecuados y el uso de la medicación como una prueba cutánea sirve si existen indicios de una respuesta inmunológica mediada por IgE".
"Un nuevo desafío con los antecedentes clínicos y la respuesta al test cutáneo permite determinar la alergia real con precisión", detalló.
Y agregó: "Sabemos que el 90 por ciento de los pacientes que piensan que son alérgicos a la penicilina, no lo son. Por lo tanto, utilizar una prueba cutánea más simple con un desafío gradual ayudará a los médicos a determinar con más precisión si sus pacientes no pueden recibir penicilina", explicitó.
Aun así, Lowry, que no participó del estudio, recomendó que "sólo médicos entrenados deberían evaluar a los niños con penicilina G y tendrían que estar preparados para atender una anafilaxia de emergencia".
Mientras que los pacientes con antecedentes de esa complicación no necesitan un test cutáneo -porque los antecedentes serían suficientes para registrar la alergia en la historia clínica- otros podrían sufrir una anafilaxia durante la prueba cutánea, añadió.
El equipo del doctor Matthieu Picard, del Centro Hospitalario Universitario Santa Justina de la Universidad de Montreal, en Canadá, estudió a un grupo de niños evaluados en su clínica para detectar la alergia a la penicilina. Los datos correspondían a tres años de registros.
A cada niño le realizaron una prueba cutánea sólo con penicilina G. Si el resultado era negativo, se realizó un desafío inmunológico con tres dosis graduales de penicilina. El 33 por ciento (185) de los 563 niños evaluados con penicilina G era alérgico a la penicilina.
En esos niños, el intervalo entre la reacción inicial y la prueba cutánea era más breve que en los chicos con un resultado inmunológico negativo.
En total, 375 de los 378 pacientes con un resultado cutáneo negativo pasaron al desafío y el 4,8 por ciento (18) tuvo una reacción. Esto significa que el valor predictivo negativo (VPN) es del 95,2 por ciento.
Tres de los 17 niños con antecedentes de anafilaxia y un resultado cutáneo negativo reaccionaron al desafío (VPN del 82,4 por ciento). Todas las reacciones al desafío eran leves y desaparecieron rápidamente con el tratamiento, según publica el equipo en Annals of Allergy, Asthma and Immunology.
La doctora Jennifer L. Goldman, del Hospital de Niños Mercy y de UMKC, y que no participó del estudio, dijo: "Estos resultados nos recuerdan que la prueba cutánea y el desafío oral gradual son elementos fundamentales para evaluar a estos pacientes".
Las penicilinas siguen siendo el fármaco recomendado de primera elección para el tratamiento de muchas infecciones pediátricas, como la otitis media, faringitis estreptocócica y neumonía adquirida en la comunidad, según Goldman.
"La evaluación de la alergia a la penicilina sigue siendo un elemento clave para identificar a los niños que serían alérgicos a la penicilina, pero que pueden utilizar el fármaco de manera segura o que no pueden hacerlo", indicó la experta.
El autor, por su parte, no hizo comentarios sobre el estudio.
FUENTE: Matthieu Picard, Louis Paradis, Philippe Bégin, Jean Paradis, Anne Des Roches. Skin testing only with penicillin G in children with a history of penicillin allergy . Annals of Allergy, Asthma & Immunology Volume 113, Issue 1, Pages 75–81, July 2014
